Transtorno do Espectro Autista (TEA)
O seu Plano de Saúde está cobrindo todo o tratamento necessário?
Aos dias 23 de junho do corrente ano a ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou terapia indicada pelo médico para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett, conforme RN n. 539, em vigor desde 01/07/2022.
Nessa reviravolta tivemos também a aprovação no dia 11/07, determinando o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, conforme estabelecido na RN n. 541, norma essa que passou a valer a partir de 01/08/2022.
A partir desse novo regramento, além da inclusão do tratamento para o autismo no rol das coberturas obrigatórias dos planos de saúde, não haverá limite de sessões para os pacientes.
Embora as resoluções da ANS sejam surpreendentes, foram extremamente necessárias, pois a decisão do STJ que passou a considerar taxativo o rol da ANS deixou os pacientes com TEA em situação de precariedade em relação aos planos de saúde.
Espera-se, agora, que a ANS também faça algo em prol dos pacientes portadores de outras patologias, entre elas o câncer e que também ficaram sem direito à cobertura de tratamentos considerados primordiais para o alcance da cura.
PRECEDENTES JUDICIAIS
Nesta seara, temos decisão recente dos nossos tribunais, favorecendo a parte que busca o tratamento através do Plano de Saúde:
PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 13.830/19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que “é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência”. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido.
(TJ-SP – AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022)
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O que é TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) e qual seria o Tratamento?
O transtorno do espectro autista (TEA) é um distúrbio do neurodesenvolvimento caracterizado por desenvolvimento atípico, manifestações comportamentais, déficits na comunicação e na interação social, padrões de comportamentos repetitivos e estereotipados, podendo apresentar um repertório restrito de interesses e atividades. O tratamento do TEA é amplo e pode variar conforme o diagnóstico e indicação de uma equipe multidisciplinar composta por diversos profissionais. Dessa forma, o tratamento acaba se tornando caro, havendo a negativa ou limitação das sessões pelo Plano de Saúde.
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O Plano de Saúde deve cobrir o tratamento do TEA na sua integralidade?
Sim. Os pacientes diagnosticados com TEA tem o direito de receber o tratamento prescrito e, consequentemente, os planos de saúde têm o dever em cobrir as despesas com o tratamento (Lei 12.764/2012). Mesmo diante da previsão legal expressa, os planos de saúde de forma abusiva e corriqueira negam ou procuram estabelecer limites ao número de sessões de determinadas terapias sob alegações de “não estar devidamente cadastrado no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”.
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O Plano de Saúde negou o pedido de tratamento administrativamente. O que faço agora?
É comum que muitos pais e familiares sejam tomados pelo desespero ao receberem a negativa do tratamento e se depararem com os custos que podem atingir valores mensais exorbitantes. No entanto, os nossos Tribunais estão julgando de maneira ampla e favorável ao paciente, com decisões liminares determinando expressamente o custeio do tratamento do TEA na sua integralidade pelo Plano de Saúde.
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Como conseguir o custeio do tratamento do TEA?
Nossa equipe vai te dar todo o suporte nesse momento sensível. Temos profissionais especializados e dedicados que estarão dispostos a lutar pelo seu direito que está sendo cerceado. Após a análise detida do caso e sendo constatada a abusividade pelo Plano de Saúde, iremos aplicar as medidas necessárias para buscar o direito ao tratamento na sua integralidade. Por se tratar de discussão envolvendo SAÚDE, o Poder Judiciário comumente tem decidido de forma rápida as questões levadas a julgamento. Para saber mais como garantir o tratamento do TEA, clique no botão abaixo e fale com a nossa equipe de profissionais. Estamos prontos para lhe atender e auxiliar durante todo o percurso processual.
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Existe outra maneira de conseguir o tratamento sem recorrer ao Judiciário?
Atualmente os pedidos formulados de maneira administrativa estão sendo negados pelo Plano de Saúde. Diante disso, não há outra forma de obter a cobertura integral pelo plano de saúde senão recorrendo à Justiça. Nós da Ferraro Leone Advogados somos especialistas no assunto e estamos prontos para te ajudar.
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